O relatório final do Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (Cenipa) sobre a queda do voo 2283 da Voepass revelou falhas consideradas graves na cultura de segurança da companhia aérea. Segundo a investigação, a empresa adotava práticas que mascaravam defeitos em aeronaves para contornar os prazos máximos de manutenção previstos na regulamentação da aviação civil, permitindo que aviões continuassem operando mesmo com problemas técnicos recorrentes.
O acidente ocorreu em 9 de agosto de 2024, quando um ATR 72-500 caiu em um condomínio na cidade de Vinhedo, no interior de São Paulo, durante um voo entre Cascavel (PR) e Guarulhos (SP). As 62 pessoas a bordo 58 passageiros e quatro tripulantes morreram. A tragédia foi o acidente aéreo mais grave registrado no Brasil desde o desastre com o voo da TAM, em 2007.
De acordo com o Cenipa, a investigação identificou uma cultura organizacional marcada pela chamada “normalização do desvio”, expressão utilizada para descrever situações em que procedimentos inadequados passam a ser tratados como práticas rotineiras dentro de uma organização. Para os investigadores, esse ambiente contribuiu para o enfraquecimento dos mecanismos de controle de segurança operacional.
Um dos principais pontos destacados no relatório diz respeito à utilização da Lista de Equipamentos Mínimos (MEL), documento que estabelece quais equipamentos podem permanecer inoperantes temporariamente e por quanto tempo uma aeronave pode continuar voando antes que o reparo seja obrigatório.
Em condições normais, quando um equipamento apresenta defeito, a falha é registrada na MEL e inicia-se um prazo para o conserto. No caso do sistema de degelo das asas, por exemplo, a regulamentação permite que a aeronave opere por até três dias consecutivos, desde que determinadas condições sejam respeitadas e não exista previsão de formação de gelo na rota.
Segundo o relatório, a Voepass adotava um procedimento que fazia esse prazo ser reiniciado artificialmente.
A investigação apontou que, quando o limite para o reparo estava prestes a expirar, a companhia registrava que o equipamento havia voltado a funcionar, mesmo sem a realização do conserto. Posteriormente, caso a falha voltasse a aparecer, ela era lançada como uma ocorrência completamente nova, reiniciando novamente a contagem do prazo permitido pela regulamentação.
Na avaliação do Cenipa, essa prática escondia o caráter recorrente dos defeitos e permitia que aeronaves permanecessem em operação em condições degradadas por períodos superiores aos previstos pelas normas de segurança.
Apesar das conclusões, o relatório ressalta que não há afirmação de que esse procedimento específico tenha ocorrido com os itens registrados na MEL do ATR 72-500 envolvido no acidente em Vinhedo. Os dez equipamentos anotados na lista de controle daquela aeronave estavam dentro dos prazos permitidos pela regulamentação de manutenção.
Entretanto, a investigação identificou outro problema considerado determinante para o cenário operacional: a ausência de registros de falhas importantes.
Segundo o Cenipa, o sistema de degelo da aeronave apresentou falhas em voos anteriores e também no dia do acidente, mas essas ocorrências não foram registradas no diário de bordo. Sem esse lançamento oficial, a manutenção não era acionada formalmente, o histórico da aeronave ficava incompleto e medidas preventivas deixavam de ser adotadas, como a substituição do avião ou alterações na rota para evitar regiões com formação de gelo.
O piloto e coronel da reserva da Força Aérea Brasileira (FAB) Enio Beal Jr., especialista em Lista de Equipamentos Mínimos, afirmou que o relatório demonstra que o problema não estava na regulamentação, mas no descumprimento das normas existentes.
“Manter a casa em ordem é simples, é de baixo custo e está ao alcance de qualquer operador. Basta registrar toda pane, sempre, e que as empresas tenham essa cultura justa de não punir quem anota”, afirmou o especialista.
Segundo Beal, a MEL foi desenvolvida justamente para garantir que aeronaves possam operar com segurança quando determinadas falhas específicas ocorrem.
“É raríssimo um avião decolar com todos os itens funcionando. A Lista de Equipamentos Mínimos foi exaustivamente estudada por engenheiros e analistas de risco, que avaliam item por item o que pode estar inoperante, em que condições e por quanto tempo.”
O relatório também destaca que deixar de registrar uma falha compromete toda a cadeia de segurança operacional, pois impede que pilotos, mecânicos e demais profissionais tenham acesso ao histórico real da aeronave.
“Se você não registra, entrega o avião para outra tripulação que não necessariamente sabe o que está acontecendo. Além disso, a manutenção não toma conhecimento e isso não é corrigido”, explicou Beal.
Outro elemento citado na investigação reforça as conclusões do Cenipa. Em 2025, veio à tona o relato de um ex-funcionário que afirmou ter presenciado a omissão de uma falha no sistema de degelo durante a última manutenção realizada no ATR 72-500 antes do acidente.
Dias antes da divulgação do relatório final, um áudio obtido pela EPTV mostrou um funcionário da manutenção orientando um piloto a não registrar um problema identificado durante um voo para evitar que a aeronave fosse retirada de operação.
Para o Cenipa, esse tipo de procedimento informal representava uma forma de pressão sobre os comandantes das aeronaves.
“Esse processo informal configurava uma forma de pressão sobre os pilotos, com o intuito de evitar o lançamento de discrepâncias que poderiam resultar na indisponibilidade prolongada da aeronave enquanto se efetuava a correção das falhas apontadas”, concluiu o órgão.
Na avaliação de Enio Beal, quando esse comportamento se torna rotina, instala-se a chamada normalização do desvio.
“Se ninguém reporta e o desvio vira a regra da casa, todos passam a agir como se aquilo fosse normal. Isso é muito mais perigoso porque, muitas vezes, não acontece por má intenção, mas por hábito.”
O relatório também aponta que a Agência Nacional de Aviação Civil (Anac) já havia identificado problemas relacionados ao sistema de degelo da Voepass antes do acidente.
Entre 2022 e 2024, a agência realizou auditorias, inspeções e emitiu dez notificações relacionadas ao tema. Nesse período, também determinou a suspensão de aeronaves da companhia em diversas ocasiões por questões de segurança operacional 24 suspensões em 2023 e outras cinco em 2024.
Mesmo após a substituição de todos os equipamentos de degelo das asas no primeiro semestre de 2024, novas falhas continuaram sendo registradas.
Para o Cenipa, os mecanismos de gerenciamento de risco adotados pela Anac não foram suficientes para identificar e mitigar de forma eficaz os problemas operacionais observados na empresa. Por isso, o órgão recomendou que a agência aperfeiçoe seus sistemas de fiscalização, fortaleça o acompanhamento de companhias com histórico de irregularidades e adote medidas mais rigorosas diante da repetição de falhas.
Em março de 2025, a Anac suspendeu as operações da Voepass. Três meses depois, em junho, cassou definitivamente o certificado que autorizava a empresa a realizar voos comerciais.
Em nota, a Voepass afirmou que a queda do voo 2283 representa o episódio mais difícil de sua história. A empresa destacou que sempre adotou padrões internacionais de segurança, lembrou que possui certificação IOSA desde 2012, informou que a tripulação era experiente e treinada e reiterou que continua colaborando de forma transparente com as investigações conduzidas pelo Cenipa.
Embora o relatório apresente uma análise detalhada das circunstâncias que contribuíram para o acidente, sua finalidade é exclusivamente preventiva. Paralelamente, a Polícia Federal conduz um inquérito próprio para apurar eventuais responsabilidades criminais relacionadas à tragédia. A conclusão dessa investigação é aguardada para os próximos meses.
